Autorização
ASSOCIAÇÃO DE SERVIÇOS SOCIAIS VOLUNTARIOS DE ASCURRA-APIÚNA-RODEIO.
Nome:________________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
Localidade:__________________________
Conta:_______________________ (DV) Digito Verificador:___
Referencia:____________________
Medidor:_____________________
OBS.Entregar assinada na associação de serviços sociais voluntários de Ascurra-Apiúna-Rodeio.
Para suspender a contribuição, procure o Escritório da Celesc.
Autorizo,a Celesc, à debitar mensalmente em minha, Nota Fiscal / Conta de Energia, a quantia abaixo assinalada com "X", em favor da Associação de Serviços Voluntários de Ascurra-Apiúna-Rodeio
PESSOA FÍSICA
( ) R$ 10,00 (Dez Reais)
( ) R$ 7,00 (Sete Reais)
( ) R$ 5,00 (Cinco Reais)
( ) R$ 4,00 (Quatro Reais)
( ) R$ 3,00 (Três Reais)
( ) R$ 2,00 (Dois Reais)
( ) R$ 1,00 (Um Real)
( ) OUTROS: R$ _____,00
PESSOA JURÍDICA
( ) R$ 100,00 (Cem Reais)
( ) R$ 50,00 (Cinqüenta Reais)
( ) R$ 25,00 (Vinte e Cinco Reais)
( ) R$ 20,00 (Vinte Reais)
( ) R$ 10,00 (Dez Reais)
( ) R$ 5,00 (Cinco Reais)
( ) OUTROS: R$______,00
_______________________ , ____________________
Localidade Data
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Assinatura